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白谷晶

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日志

 
 

降低血甘油三酯水平在心血管病防治中的意义  

2014-05-08 12:27:32|  分类: 医药卫生 |  标签: |举报 |字号 订阅

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降低血甘油三酯水平在心血管病防治中的意义 - 白谷晶 - 白谷晶
 
               中国成人血脂异常防治指南将LDL-C作为首选治疗目标,降低LDL-C应首选他汀类治疗。4S、LIPID、CARE、HPS等多项临床研究也表明他汀类在冠脉事件的一级预防和二级预防中能有效降低心脑血管事件的发生率和死亡率,为他汀类的降脂治疗提供了强有力的循证医学依据。但是,同样在这些他汀大型研究中,即使降低了LDL-C水平,仍有显著的心血管事件风险存在。如他汀类治疗在最佳条件下减少了心血管事件,还有三分之二的心血管事件发生;如采用目前最强有力的治疗,仍存在较高的心血管事件发生率,因此我们必须采取新的药物治疗策略,同时联合生活方式的改变,才能最大限度地降低心血管事件。
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          1.他汀时代,血甘油三酯对心血管病的作用     
         就HPS和CARDS研究而言,糖尿病患者他汀药物治疗后仍存在心血管风险。HPS研究中,辛伐他汀可以使糖尿病病人的心血管事件降低22%;CARDS研究入选了2838名糖尿病病人,阿托伐他汀使心血管事件风险降低了32%,上述二项研究的残余心血管事件风险分别为78%和68%。他汀强化治疗的二项研究即PROVE IT-TIMI22、TNT研究均表明强化降低LDL-C的冠心病病人仍存在较高的心血管风险,其残余心血管事件风险分别为84%和78%。 
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           CARE和LIPID研究表明:
          甘油三酯是他汀治疗病人发生心血管事件的危险因素。虽然他汀治疗可以降低LDL-C和心血管事件,但是并不能降低合并高甘油三酯血症引起的心血管事件。随着甘油三酯水平的增高,即使选用他汀治疗,CVD的风险也增大。Framingham心脏研究入选5127名无心脏疾病的患者,观察血清甘油三酯水平和随后发生冠脉疾病的关系。在女性患者中校正了血压、吸烟和左室肥厚之后,血清甘油三酯水平与冠脉疾病仍显著相关。PROCAM研究也表明在任何LDL-C水平,甘油三酯均能增加冠心病风险。Sarwar等所做的荟萃分析评估了甘油三酯水平和冠心病之间的关系,包括29个前瞻性研究,是目前最大规模最具普遍性的流行病学研究;其结论是:甘油三酯水平和冠心病风险之间有着非常显著的联系。
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    根据高血压现状调查结果,中国患有各种类型高脂血症的人群达1.6亿人次,高TC(>5.72mmol/L)在总人群中的患病率为2.90%,低HDL(<0.91 mmol/L)为7.40%,而高甘油三酯血症(TG>1.7mmol/l)则达11.9%,中国人群的甘油三酯平均水平无论是在城市或农村,男性还是女性均在1.7 mmol/l以上。LDL及其他多种脂蛋白 (如 VLDL, IDL, HDL)参与动脉粥样硬化发生和发展,即使是在LDL-C不高或经他汀治疗已经达标的患者,非HDL-C 升高与心血管事件风险增加有关。2004年的NCEP ATPIII指出:对高危患者,如果甘油三酯升高或HDL-C低下,应考虑给予贝特类或烟酸类药物治疗。     
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           因此,他汀时代的病人仍残留较高心血管事件风险,甘油三酯水平升高是其重要影响因素之一。多项临床研究表明高甘油三酯血症是冠心病的独立危险因素。中国人群中,甘油三酯水平异常升高的比例较大。治疗过程中应积极降低升高的甘油三酯水平,包括治疗性生活方式改变、或贝特类、烟酸类药,临床研究证明了非诺贝特和烟酸类药物无论单用还是联合他汀治疗都能降低心血管事件的风险且安全有效。      
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          2.贝特类药物降低血甘油三酯水平:循证医学告诉了我们什么
         贝特类药物的一级预防试验包括WHO 合作研究,HHS研究;二级预防试验有BIP, VA-HIT研究;一级二级混合的FIELD研究;Becait以及DAIRS斑块消退研究;正在进行的ACCORD研究。
       HHS研究入选4 801例年龄40~55岁男性患者,非高密度脂蛋白值≥5.2mmol/L,无冠心病临床症状和(或)心电图ST-T异常改变。入选对象被随机分为吉非贝齐治疗组(2 051例,吉非贝齐1 200 mg/d)和安慰剂组(2030例),随访5年。
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       为了研究升高HDL-C、降低TG对冠心病的二级预防作用,BIP研究入选3 090例心肌梗死或稳定型心绞痛患者,采用随机、双盲、安慰剂/苯扎贝特对照,随访6.2年。
      VA-HIT研究目的是验证升高HDL-C、降低TG是否能减少冠心病事件的发生率,入选2531例以低HDL-C水平为主要血脂异常的男性冠心病患者,平均64岁,采用随机、双盲、安慰剂对照,治疗组服用吉非贝齐1 200 mg/d,随访5年。
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            FIELD研究的研究目的是验证非诺贝特干预是否能预防2型糖尿病患者的心血管事件,无论这些患者是否有血脂异常。研究入选9 795例患者,其中7664名患者既往没有心血管疾病,FIELD包含了最大的2型糖尿病一级预防患者群,平均年龄62岁。采用随机、双盲、非诺贝特200mg/d治疗以及安慰剂对照,所有患者均常规治疗,包括选择加用其他降脂治疗,随访5年。     
          BECAIT研究目的在于冠脉照影评价苯扎贝特对能冠脉粥样硬化进展的影响。92例45岁以下至少一支狭窄大于90%的男性AMI患者,随机分组,苯扎贝特600毫克/天治疗,分别在试验开始、治疗2年和5年后进行冠脉造影,以平均最小管腔直径变化为主要观察指标。     
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       DAIRS研究用冠脉造影观察微粒化非诺贝特纠正血脂异常,是否可改变2型糖尿病患者的CAD进程,418例血糖控制良好的2型糖尿病患者,平均56岁,采用随机、双盲、安慰剂(非诺贝特)对照,随访时间在3年以上。     
         贝特类药物降低血甘油三酯水平循证医学告诉我们:首先,贝特类能降低冠脉事件或心血管事件发生。赫尔辛基心脏研究表明:吉非贝齐治疗TC值下降11%,LDL-C下降10%,TG下降43%,HDL-C明显升高,比基础值升高10%以上,其冠脉事件或心血管事件显著降低,且其超重患者的冠脉事件降低的更为明显。     
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          BIP研究显示:苯扎贝特治疗可使一级终点事件下降25%,心源性死亡率下降26%。苯扎贝特对降低主要终点事件的作用取决于甘油三酯的基线水平。对于基线甘油三酯>200mg/dl的患者,苯扎贝特能降低主要终点事件39.5%,而对于甘油三酯<200 mg/dl的患者),终点事件无显著降低。
       VA-HIT研究发现吉非贝齐治疗使TG下降31%,HDL-C升高6%;冠心病死亡和非致死性心梗发生率下降22%,治疗后HDL-C越高,CHD事件发生率就越低。
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       FIELD研究显示:非诺贝特治疗后LDL-C降低14.7%, TG降低27.3%,HDL-C升高2.1%;在校正其他因数后,非诺贝特使冠心病的危险降低了19%,总心血管疾病事件(即心血管疾病死亡、心肌梗死、脑卒中、和冠脉及颈动脉血运重建术的合称)下降15%(p=0.004)。隐匿性心肌梗死在2型糖尿病患者中非常常见——大约为总心肌梗死的38%。非诺贝特可减少隐匿性心肌梗死事件16%(p= 0.154)。
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         其次,贝特类能降低特别是糖尿病亚组的冠脉事件或心血管事件发生。至今进行了3项贝特类治疗降低心血管危险的大型、前瞻性试验:HHS、BIP、VA-HIT研究,每项研究都入组了糖尿病和非糖尿病患者。CVD发生率的降低在总人群中的结果有显著意义,且糖尿病患者的结果优于非糖尿病患者。VA-HIT糖尿病亚组分析比较了吉非罗齐(1
        200 mg/d)对确诊糖尿病患者与非糖尿病患者的心血管疗效。对于降低非致死性MI,糖尿病患者与非糖尿病患者同样好;复合终点、冠心病死亡或脑卒中事件率,糖尿病患者比非糖尿病患者更好。吉非罗齐使糖尿病患者的5年CHD死亡降低了41%(p=0.02),而脑卒中发病率降低40%(p=0.046)。、
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             第三,贝特类治疗减少糖尿病患者外周血管事件发生。     
          在DAIS研究中,与安慰剂组相比,2型糖尿病患者用非诺贝特平均治疗38个月,经血管造影评价冠心病的进展减缓,同时也改善了脂蛋白水平的异常。近期对DAIS结果的分析表明,非诺贝特可显著减少肾脏疾病尤其是白蛋白排泄率的恶化。             在FIELD总人群中,研究者报道非诺贝特在蛋白尿(肾脏疾病的早期指征)进展方面有较好的疗效,与以往DAIS(糖尿病动脉粥样硬化干预研究)的报道相同。另外,研究者报道非诺贝特在由于视网膜病变需要接受一次或多次激光治疗方面具有较好的疗效。非诺贝特组中需要视网膜激光治疗的患者显著少于接受安慰剂的患者(3.6% 比 5.2%;风险下降30%;p=0.0003),可有效减少视网膜病变患者首次激光治疗事件发生风险。非诺贝特可减少因心绞痛(18%)而住院或截肢(38%)的发生率。
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          第四,贝特类可延缓冠脉动脉粥样硬化的进展。
          DAIS研究表明非诺贝特组冠状动脉狭窄的进展程度低于安慰剂组(2.11% vs  3.65%;p=0.02),而平均管腔直径减少程度低于安慰剂组(-0.06 mm vs -0.10 mm; p=0.029)。BECAIT研究发现苯扎贝特治疗后血管直径变窄较对照组减少0.13mm,延缓AS进展;TC,TG较对照组降低9%,37%,HDL-C上升9%。贝特类药物可显著降低血甘油三酯,升高HDL-C,有效降低LDL-C水平,具有同样的心血管事件一级和二级预防作用,特别是低HDL-C的冠心病患者,这与其升高HDL-C作用有关。贝特类药物在显著降低糖尿病患者冠脉事件和心血管事件的同时,也显著降低糖尿病患者的外周血管事件,这是贝特类药物特有的作用。
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